南宁市医疗保障事业管理中心关于医药机构
申请南宁市医疗保障定点协议管理
有关事项的预通知
各有关单位：
为贯彻落实《自治区医保局关于贯彻落实国家医疗保障局医疗机构和定点零售药店医疗保障定点管理暂行办法的通知》（桂医保发〔2021〕2号）、《南宁市医疗保障局关于做好医疗机构和零售药店医疗保障定点管理有关工作的通知》（南医保发〔2021〕2号）精神，及自治区对定点医疗机构和定点零售药店管理的有关规定，为进一步做好我市医疗机构和零售药店（以下简称为“医药机构”）医疗保障定点协议管理工作，现就有关事项预通知如下：
一、申请条件
属南宁市辖区内的医药机构，申请南宁市医疗保障定点协议管理的，应同时符合以下条件：
（一）定点医疗机构申请条件
1.取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构等以下类别的医疗机构：
（1）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；
（2）专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院；
（3）社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所)；
（4）独立设置的急救中心；
（5）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；
（6）养老机构内设的医疗机构。
互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由医保经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。
2.正式运营至少3个月；
3.至少有1名取得医师执业证书、乡村医师执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；
4.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；
5.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；
6.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；
7.按照医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照核准的服务范围执业；
8.从提交申请材料之日起，医疗服务场所的使用权限或租赁合同的剩余有效期限须在2年以上。
（二）定点零售药店申请条件
1.取得药品经营许可证，在注册地址正式经营至少3个月；
2.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；
3.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；
4.严格按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；
5.具备符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
6.市级、县级、乡镇级零售药店建筑面积（不含办公、仓库等附属用房）应分别达到100、70、50平方米以上，且医疗保险服务专区占用面积应达零售药店经营面积60%以上。从提交申请材料之日起，零售药店经营场所的使用权限或租赁合同的剩余有效期限须在2年以上。
二、申请材料
具备上述条件，愿意承担南宁市医疗保障定点服务的医药机构，均可在工作日内向辖区所属医保经办机构提交以下材料：
（一）医疗机构申请材料
1.《南宁市医疗保障定点医疗机构申请表》，原件1份；
2.医疗机构执业许可证副本或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照，复印件1份或核原件；
3.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度目录，原件1份；
4.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料报告，原件1份；
5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告，原件1份；
6.医疗机构科室构成及人员花名册，原件1份；
7.营业场所产权证明或租赁合同，复印件1份或核原件。
（二）零售药店申请材料
1.《南宁市医疗保障定点零售药店申请表》，原件1份；
2.药品经营许可证副本，复印件1份或核原件；
3.营业执照副本，复印件1份或核原件；
4.法人代表人身份证，复印件1份或核原件；主要负责人或实际控制人身份证，复印件1份或核原件；
5.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同，复印件1份或核原件；
6.医保专（兼）职管理人员的劳动合同，复印件1份或核原件；
7.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度目录，原件1份；
8.与医保有关的信息系统相关材料，原件1份；
9.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告，原件1份；
10.零售药店人员花名册，原件1份；
11.营业场所产权证明或租赁合同，复印件1份或核原件。
三、办理程序
（一）受理与初审
医药机构提出定点申请，医保经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，医保经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构补充。
（二）考核评估
医保经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医药机构补充材料时间不计入评估期限。
1.医疗机构评估内容包括：
（1）核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；
（2）核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；
（3）核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；
（4）核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；
（5）核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。
2.零售药店评估内容包括：
（1）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；
（2）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；
（3）核查医保专(兼)职管理人员的劳动合同；
（4）核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；
（5）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；
（6）核查医保药品标识。
评估结果包括合格和不合格。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
具体评估细则由自治区医疗保障部门制定，待公布后按评估细则组织开展评估。
（三）网上公示
对于评估合格的，医保经办机构将拟确定为南宁市医疗保障定点医药机构，并将名单在市级医保行政部门门户网站进行公示，公示期为5个工作日。
（四）安装系统
经公示无异议，医保经办机构开具拟新增定点医药机构通知书，拟新增定点医药机构按规定办理安装医保结算系统手续。
（五）协商谈判与协议签订
医保经办机构与已安装医保结算系统且运行正常的医药机构协商谈判，达成一致的，确定为南宁市医疗保障定点医药机构,医保经办机构与其签订医保服务协议。
（六）对外公布
医保经办机构向社会公布签订医保协议的定点医药机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。
四、监督管理
（一）市本级非基层定点医疗机构及市本级定点零售药店确定工作由市级医保经办机构组织开展；市本级基层定点医疗机构（包括社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所)）确定工作由所属城区（开发区）医保经办机构组织开展；市属各县（含武鸣区）定点医药机构的确定工作由所属县（含武鸣区）医保经办机构组织开展。
（二）各级医保经办机构对辖区内的定点医药机构进行协议管理。定点医药机构应严格遵守医保服务协议相关规定，加强管理，规范医保服务行为，为参保人员提供优质、高效、便捷的医药保障服务。
（三）医药机构申请定点协议管理，经查发现提供虚假材料，未确定为定点的，取消申请资格，且3年内不得重新申请；已确定为定点的，解除医保服务协议，且3年内不得重新申请。
五、其他事项
（一）医疗机构不予受理定点申请的情形
1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；
2.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
3.未依法履行行政处罚责任的；
4.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
5.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
6.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
7.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；
8.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
9.法律法规规定的其他不予受理的情形。
（二）零售药店不予受理定点申请的情形
1.未依法履行行政处罚责任的；
2.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
3.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
4.因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
5.法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；
6.法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
7.法律法规规定的其他不予受理的情形。
（三）实施效期
本预通知自印发之日起，各医药机构可按要求提交申请材料，各医保经办机构开始接收申请材料，待自治区统一的经办规程公布后，我中心将按经办规程内容另发正式通知。正式通知印发之日起，本通知作废，已提交材料的医药机构需按正式通知要求补充相应材料。
附件：1.南宁市医疗保障定点零售药店申请表
2.南宁市医疗保障定点医疗机构申请表
南宁市医疗保障事业管理中心
2021年3月9日
